El Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife® fue aprobado por la U.S. Food and Drug Administration en el 2001 para el tratamiento de tumores en cualquier lugar del cuerpo, incluyendo el pulmón. A pesar de su nombre, el Sistema CyberKnife no realiza intervenciones quirúrgicas. En realidad, no implica corte alguno. En cambio, el Sistema CyberKnife administra dosis elevadas de radiación directamente a los tumores de pulmón. El Sistema CyberKnife ofrece un tratamiento alternativo mínimamente invasivo para el cáncer de pulmón a los pacientes que no pueden someterse a una intervención quirúrgica debido a su mala condición médica o que rechazan la cirugía. Normalmente, los tratamientos para el cáncer de pulmón con CyberKnife se realizan de manera ambulatoria en un período de tiempo de entre uno y cinco días y no requieren noches de hospitalización. La mayoría de los pacientes experimentan ningún efecto secundario o efectos secundarios mínimos con un tiempo de recuperación rápido.
¿Qué es el cáncer de pulmón?
El cáncer de pulmón es el crecimiento anormal de células en el pulmón que causa un tumor pulmonar. Si las células anormales se originaron como células de cáncer de pulmón, el grupo de células resultante se denomina tumor pulmonar primario. Si las células anormales se originaron en otra parte del cuerpo, como el colon o el hígado, y fueron transportadas a los pulmones por la sangre u otros líquidos corporales, se considera que es un tumor pulmonar metastásico.1
Se espera que en los Estados Unidos se diagnostiquen más de 215.000 casos de cáncer de pulmón en el 2008. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer tanto en varones como en mujeres y se prevé que provoque aproximadamente 161.840 muertes –o en torno al 29% de todas las muertes por cáncer– en los Estados Unidos este año.2 Aproximadamente el 13% de los tumores pulmonares primarios se consideran microcíticos, incluyendo el cáncer bronquial microcelular, el carcinoma microcítico/macrocítico mixto y el carcinoma microcítico combinado. El 87% restante de los tumores pulmonares se clasifican como no microcíticos, lo que incluye el carcinoma de células escamosas, el carcinoma macrocelular y el adenocarcinoma.
¿Cómo se detecta el cáncer de pulmón?
Normalmente, el cáncer de pulmón no presenta síntomas iniciales, por lo que cuando aparecen los síntomas el tumor suele estar avanzado. Los pacientes pueden acudir al médico debido a tos persistente, tos con sangre, dolor o tos al respirar, disnea u otros síntomas. En las primeras fases, el cáncer de pulmón primario no suele causar síntomas. Desgraciadamente, la mayoría de los cánceres pulmonares primarios se diagnostican en estadios tardíos.
El cáncer primario o metastásico puede diagnosticarse de varias maneras diferentes. Con frecuencia se detecta durante una radiografía torácica estándar. La TC (tomografía computarizada), la TEP-TC (tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada) y la RM (resonancia magnética) también pueden utilizarse para identificar un tumor pulmonar. El diagnóstico de cáncer de pulmón puede confirmarse mediante la realización de una biopsia, en la que se examina una pequeña porción de tejido, o mediante el análisis de líquido para determinar si contiene una proteína específica de las células tumorales. Entonces los médicos determinan el "estadio" o extensión de la enfermedad estableciendo el tamaño del tumor y su grado de extensión.1
¿Cómo se trata el cáncer de pulmón?
Las opciones para el tratamiento de un tumor metastásico dependen del estadio del cáncer primario. A continuación se describen en detalle los diversos tratamientos para el cáncer de pulmón.
Cirugía:
La cirugía o resección quirúrgica es un tratamiento habitual para eliminar un tumor. Para el cáncer de pulmón inicial, el tratamiento preferible para los pacientes sin otros problemas de salud es una lobectomía, en la que el cirujano elimina un lóbulo del pulmón. Las lobectomías pueden realizarse de dos maneras. Un método se denomina toracotomía. Durante la toracotomía, las costillas se cortan y separan para que el cirujano pueda acceder al pulmón que debe ser eliminado. El segundo tipo de lobectomía es menos invasiva y se lleva a cabo mediante cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS). Durante esta intervención, se realizan pequeñas incisiones y se coloca una cámara en el tórax para guiar al cirujano que lleva a cabo la operación. Algunos pacientes con cáncer de pulmón inicial pueden no necesitar la eliminación de un lóbulo entero. Esta intervención se denomina resección en cuña o segmentectomía y puede reducir la cantidad de tejido pulmonar normal eliminado.
Para ser lo más eficaz posible, la cirugía del cáncer de pulmón no sólo debe eliminar el tumor visible, sino también cualquier rastro microscópico de la enfermedad que quede en el tejido circundante. Estudios comparativos de lobectomías y resecciones en cuña han revelado que la lobectomía arroja mejores tasas de supervivencia y es más eficaz para eliminar completamente la enfermedad del paciente.
Para los pacientes en quienes el cáncer de pulmón primario está más avanzado, así como quienes presentan tumores grandes o múltiples tumores metastásicos que no pueden ser eliminados mediante lobectomía o segmentectomía, es necesaria una operación más extensa. En estos casos, los cirujanos pueden realizar una neumonectomía, en la cual se elimina la totalidad del pulmón.
Aunque la cirugía es eficaz para algunos estadios del cáncer de pulmón, los pacientes pueden experimentar un riesgo significativo de complicaciones, incluyendo infección, hemorragia y problemas respiratorios y cardíacos. Estas complicaciones también pueden producir la pérdida de función pulmonar o una peor calidad de vida.3 La lobectomía abierta y la cirugía toracoscópica asistida por vídeo muestran tasas de control local y tasas de supervivencia a los cinco años del 60-80%.
Normalmente, la cirugía del cáncer de pulmón se utiliza sola en los pacientes con tumores muy pequeños y cáncer de pulmón inicial. Sin embargo, es posible que el mal estado de algunos pacientes les impida someterse a una intervención quirúrgica debido a la presencia de otros problemas cardíacos o respiratorios. Para los estadios posteriores del cáncer de pulmón, habitualmente el estadio II y superiores, la cirugía suele combinarse con quimioterapia y, quizá, radioterapia.
Radioterapia:
La radioterapia es una intervención no invasiva que utiliza radiación para matar células cancerosas pulmonares. Se ha observado que las tasas de supervivencia para los pacientes con cáncer de pulmón primario inicial que se someten a este tipo de tratamiento se sitúan en el intervalo del 10-30%, que está por debajo de las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con cirugía.
La radioterapia convencional, denominada radioterapia por haz externo, suele implicar la administración de haces amplios de radiación que abarcan tanto el tumor como una cantidad significativa de tejido sano circundante. Estos amplios haces de radiación son necesarios porque los tumores se mueven con la respiración del paciente. Durante este tratamiento, la dosis de radiación es limitada para reducir la toxicidad para el paciente provocada por los daños del tejido pulmonar sano. Por tanto, la radioterapia por haz externo convencional suele administrarse en pequeñas dosis de entre 30 y 40 sesiones durante un período de cuatro a seis semanas. Las tasas de toxicidad varían ampliamente en los estudios publicados,3-16 según los cuales la toxicidad grave a corto plazo se sitúa en el 10-30%13 y la toxicidad grave a largo plazo (neumonitis por radiación) en el 18%; los intentos por aumentar la dosis de radiación administrada mediante los métodos convencionales de radioterapia han desembocado en una toxicidad aún mayor.
Puesto que los tumores torácicos pueden moverse considerablemente cuando el paciente respira, es necesario irradiar campos extensos que incluyen una gran cantidad de tejido normal circundante durante el tratamiento. Sin embargo, se han desarrollado diversas técnicas –como la retención de la respiración, la apnea inspiratoria y el uso de marcos– para compensar mejor el movimiento del tumor y permitir el empleo de campos de radiación más pequeños.
Retención de la respiración:
La retención de la respiración es una técnica en la cual la radiación se administra cuando se cree que el tumor se encuentra en una ubicación determinada durante el ciclo respiratorio del paciente. La retención de la respiración asume varias suposiciones acerca de la ubicación del tumor pulmonar, como por ejemplo: siempre se encuentra en la misma localización durante un momento específico de el patrón respiratorio del paciente; el patrón respiratorio del paciente no cambia durante el tratamiento; y los pacientes respiran durante el tratamiento igual que durante la fase de planificación. En realidad, muchos pacientes respiran de diferentes maneras durante el tratamiento, sobre todo si están nerviosos o se duermen. Estos cambios de los patrones respiratorios pueden provocar errores en la administración de radiación.
Apnea inspiratoria:
La apnea inspiratoria consiste en que el paciente inspira profundamente y luego retiene el aire durante unos segundos. Mientras el paciente retiene el aliento, se activa el haz de radiación, que vuelve a desactivarse justo antes de que el paciente empiece a respirar normalmente de nuevo. La apnea inspiratoria da por supuesto que el tumor se encontrará en una ubicación determinada cuando el paciente inspira. Esto puede no ser siempre así, según la profundidad de la respiración del paciente. Además, la apnea inspiratoria puede ser muy difícil para los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada.
Marcos:
Los marcos permiten a los médicos aplicar presión en el abdomen del paciente para reducir el movimiento del diafragma y la cavidad torácica. Aunque los marcos reducen el movimiento tumoral dentro del tórax, no lo eliminan por completo. Además, esta técnica puede ser incómoda y muy limitante para los pacientes con problemas respiratorios basales o enfermedad pulmonar avanzada.
Las técnicas como la retención de la respiración, la apnea inspiratoria y los marcos han permitido a los médicos la administración de dosis mucho más elevadas de radiación en apenas entre tres y cinco sesiones con un procedimiento denominado radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). Este tratamiento alternativo para el cáncer de pulmón ha demostrado ser más eficaz que la radioterapia convencional, con unas tasas de supervivencia a los tres años del 52-88%17-20 y una tasa de control local a los cinco años del 95%21 Aunque la SBRT permite a los médicos preservar más tejido pulmonar normal que los métodos convencionales, normalmente todavía exige grandes márgenes alrededor de los tumores para garantizar que la radiación llega al tumor y compensar las imprecisiones de la retención de la respiración, la apnea inspiratoria o el uso de marcos.
Quimioterapia:
La quimioterapia se emplea cuando se cree que las células cancerosas están extendidas por todo el cuerpo o se hallan presentes en la sangre u otros líquidos del paciente, coom suele ocurrir en el caso de tumores pulmonares metastásicos y cáncer pulmonar avanzado. La medicación quimioterapéutica se administra por vía oral o intravenosa (en una vena) y puede ser el único tratamiento o combinarse con cirugía o radioterapia. La quimioterapia afecta tanto al tejido normal como a las células cancerosas, por lo que los pacientes pueden experimentar efectos secundarios como náuseas graves y vómitos, infecciones, fatiga y pérdida de peso.22 En base a ensayos clínicos aleatorizados, se recomienda la adición de quimioterapia al tratamiento local para los pacientes con enfermedad avanzada.22 La supervivencia a los cinco años de los pacientes tratados con quimioterapia después de cirugía se sitúa en el 48-89%, en función de lo avanzada que esté la enfermedad.22
Radiocirugía:
Los aparatos de radiocirugía, como por el ejemplo el Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife, ofrecen a los pacientes una nueva opción para el tratamiento del cáncer de pulmón. El Sistema CyberKnife® se emplea para tratar a los pacientes con cáncer de pulmón que no pueden tolerar la cirugía, tienen un tumor inoperable o están buscando una alternativa a la cirugía. El problema al que se enfrentan los médicos en el pulmón es que estos tumores se mueven con la respiración del paciente. A diferencia de la radioterapia tradicional, el Sistema CyberKnife identifica de manera precisa la localización del tumor mientras el paciente respira normalmente durante el tratamiento y puede utilizarse, en algunos casos, para tratar tumores pulmonares de manera no invasiva.
¿Cómo trata CyberKnife el cáncer de pulmón?
El problema al que se enfrentan los médicos en el pulmón es que estos tumores se mueven con la respiración del paciente. Los aparatos de radiocirugía, como por el ejemplo el Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife®, ofrecen a los pacientes una nueva opción para el tratamiento del cáncer de pulmón. A diferencia de la radioterapia tradicional, el Sistema CyberKnife identifica de manera precisa la localización del tumor mientras el paciente respira normalmente durante el tratamiento y puede utilizarse, en algunos casos, para tratar tumores pulmonares de manera no invasiva.
¿Qué conlleva un tratamiento con CyberKnife típico?
El tratamiento del cáncer de pulmón con el Sistema CyberKnife implica un trabajo en equipo en el que intervienen diversos especialistas. El equipo del paciente puede incluir:
un cirujano
un oncólogo radioterapeuta
un radiólogo intervencionista
un físico médico
un radioterapeuta
personal médico de apoyo
Una vez constituido el equipo, el paciente empezará la preparación para el tratamiento con CyberKnife.
Como parte del diagnóstico, los médicos identificarán la ubicación y el tamaño del tumor pulmonar. En función de estos resultados, algunos pacientes pueden no requerir la implantación de marcadores fiduciales. El Sistema CyberKnife sólo utilizará las características identificadoras del propio tumor para visualizar claramente el tumor en el tórax y seguir su movimiento mientras el paciente respira normalmente.
Algunos tumores pueden exigir la implantación de fiduciales dentro del pulmón para que ayudar al Sistema CyberKnife a situar el tumor. En ese caso, se programará una breve intervención ambulatoria previamente en la que entre tres y cinco diminutos granos de oro –denominados marcadores fiduciales– se insertan en el tumor o el tejido pulmonar circundante. Estos marcadores pueden implantarse mediante una pequeña aguja a través del tórax, guiada por una TC o una ecografía. Otra posibilidad es introducir una cámara por la boca del paciente en las vías respiratorias o el esófago para acceder al tumor. Si son necesarios los fiduciales, el paciente debe esperar una semana aproximadamente antes de que pueda empezar la planificación del tratamiento con CyberKnife para asegurarse de que el movimiento de los fiduciales se ha estabilizado.
Antes de que puedan iniciarse los tratamientos con CyberKnife, se confeccionará un soporte corporal especial para los pacientes. El soporte está hecho de un material blando que se amolda al cuerpo del paciente y está diseñado para que el tratamiento sea más cómodo y para garantizar que la posición del cuerpo del paciente es la misma para cada sesión de tratamiento. Además, el paciente se pondrá un chaleco especial, que se lleva durante el tratamiento con CyberKnife y permite al robot correlacionar el movimiento torácico y los patrones respiratorios con la posición del tumor. Los datos generados con el chaleco permiten al robot CyberKnife seguir de manera precisa el movimiento del tumor mientras éste administra cada haz de radiación, garantizando una administración de la radioterapia segura y precisa.
Mientras permanece tumbado en el soporte, se realizará una TC para localizar el tumor del paciente. El equipo de CyberKnife empleará los datos de esta TC para determinar el tamaño, la forma y la ubicación exactos del tumor. Es posible que también sea necesaria una RM o TC para visualizar completamente el tumor y la anatomía cercana. Una vez obtenidas las imágenes, el paciente se quitará el chaleco, que se guardará con el soporte corporal adaptado para su uso durante el tratamiento con CyberKnife.
Un físico médico, junto con los médicos del paciente, elaborará un plan de tratamiento específico. Los pacientes no tendrán que estar presentes en ese momento. Durante la planificación del tratamiento, se descargarán los datos de la TC, RM o TEP al software de planificación de tratamiento del Sistema CyberKnife. El equipo médico determinará el tamaño del área que recibirá la radiación, así como la dosis de radiación, e identificará las estructuras críticas –como la médula espinal o los órganos vitales– en que debe minimizarse la radiación.
En este momento, el Sistema CyberKnife podrá calcular el plan de administración de radiación óptima para tratar el/los tumor(es) de pulmón. El plan de tratamiento personalizado de cada paciente aprovechará la maniobrabilidad extrema del Sistema CyberKnife, lo que permite la administración de un tratamiento seguro y preciso para el cáncer de pulmón. Una vez elaborado el plan de tratamiento, el paciente volverá al centro CyberKnife para recibir el tratamiento. Normalmente, el tratamiento se administra en entre una y cinco sesiones.
Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento con CyberKnife es una experiencia completamente indolora. Pueden llevar ropa de calle cómoda y el centro CyberKnife puede dejarles llevar música para escucharla durante el tratamiento. Además, el paciente puede llevar algo para leer o escuchar durante cualquier tiempo de espera y estar acompañado por un amigo o familiar para que lo apoye antes del tratamiento y después del mismo.
Cuando llega la hora del tratamiento, el paciente se pone el chaleco y se tumba en el soporte corporal adaptado. El radioterapeuta se asegurará de que el chaleco está ajustado correctamente y de que el paciente está bien colocado en la mesa de tratamiento.
Cuando empieza el tratamiento, se seguirá y detectará de manera ininterrumpida la localización del tumor mientras el paciente respira normalmente. El equipo médico observará cada paso del proceso mientras CyberKnife sigue el movimiento del pulmón y le administra radiación de manera segura y precisa.
El robot controlado por ordenador del Sistema CyberKnife se moverá alrededor del cuerpo del paciente hasta las diferentes localizaciones desde las que administrará radiación. A cada posición, el robot se detendrá. Entonces, un software especial determinará de manera precisa dónde debe administrarse la radiación correlacionando el movimiento respiratorio con el tumor. Lo único que tendrá que hacer el paciente durante el tratamiento es relajarse y permanecer lo más quieto posible.
Una vez terminado el tratamiento, la mayoría de los pacientes retoman rápidamente sus rutinas cotidianas sin apenas interrumpir sus actividades normales. Si el tratamiento se administra por fases, el paciente tendrá que volver para recibir tratamientos adicionales durante los días siguientes según determinen los médicos. Después de los tratamientos con CyberKnife, la mayoría de los pacientes experimentan efectos secundarios mínimos, que normalmente desaparecen una o dos semanas después del tratamiento. Los médicos comentarán todos los posibles efectos secundarios antes del tratamiento. Además, los médicos pueden prescribir medicación para controlar cualquier efecto secundario, si lo hay.
Después de terminar un tratamiento con radiocirugía CyberKnife, es importante que se programen visitas de revisión y que los pacientes asistan a las mismas. El paciente debe ser consciente de que su tumor no desaparecerá de repente. La respuesta al tratamiento del cáncer de pulmón varía de un paciente a otro. La experiencia clínica hasta la fecha revela que la mayor parte de los pacientes responden muy bien a los tratamientos con CyberKnife. Los doctores controlarán el resultado en los meses y años siguientes al tratamiento, a menudo con el uso de TC o TEP-TC.
