El Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife® fue aprobado por la U.S. Food and Drug Administration en el 2001 para el tratamiento de tumores en cualquier lugar del cuerpo, incluyendo el hígado. A pesar de su nombre, el Sistema CyberKnife no realiza intervenciones quirúrgicas. En realidad, no implica corte alguno. En cambio, el Sistema CyberKnife administra dosis elevadas de radiación directamente a los tumores hepáticos. El Sistema CyberKnife ofrece a los pacientes un tratamiento alternativo mínimamente invasivo para el cáncer de hígado a los pacientes que no pueden someterse a una intervención quirúrgica debido a su mala condición médica o que rechazan la cirugía. Normalmente, los tratamientos para el cáncer de hígado con CyberKnife se realizan de manera ambulatoria en un período de tiempo de entre uno y cinco días y no requieren noches de hospitalización. La mayoría de los pacientes experimentan ningún efecto secundario o efectos secundarios mínimos con un tiempo de recuperación rápido.
¿Qué es el cáncer de hígado?
El cáncer de hígado es el crecimiento anormal de células en el hígado que causa un tumor hepático. Si las células anormales se originaron como células de cáncer de hígado, el grupo de células resultante se denomina tumor hepático primario. Algunos tumores son benignos, lo que significa que no son cancerosos y no se extienden a otras partes del cuerpo. Los tumores hepáticos malignos, en cambio, pueden invadir otros órganos y extenderse por todo el cuerpo. La mayoría de los cánceres de hígado primarios se clasifican como carcinoma hepatocelular o hepatomas.
El tumor hepático metastásico es un cáncer de hígado mucho más frecuente. En este caso, las células cancerosas de otra parte del cuerpo son transportadas hasta el hígado por la sangre u otros líquidos corporales. Los tumores hepáticos metastásicos pueden extenderse al hígado desde el colon, el pulmón, la mama, el estómago y el páncreas, entre otros puntos del cuerpo.
Se espera que en los Estados Unidos se diagnostiquen más de 21.300 casos de cáncer de hígado primario en el 2008. Se prevé que el cáncer de hígado primario provoque 18.410 muertes aproximadamente durante ese período.1 Las tasas de supervivencia relativa a los cinco años para los pacientes con cáncer hepático primario se sitúan en torno al 9%.2 Las tasas de supervivencia relativa a los cinco años para el cáncer de hígado metastásico son del 3,3%
¿Cómo se detecta el cáncer de hígado?
Los pacientes pueden experimentar diversos síntomas, incluyendo dolor en el abdomen derecho superior, hinchazón, náuseas, ictericia o fiebre. Para el diagnóstico inicial puede llevarse a cabo una exploración física y análisis de sangre. Además, los médicos pueden recomendar una tomografía por emisión de positrones-TC (TEP-TC), una resonancia magnética (RM) o una ecografía. En algunos casos también se utiliza una angiografía, una radiografía que muestra los vasos de sangre del hígado, para identificar el tumor. Para confirmar el diagnóstico puede que sea necesaria una biopsia del tumor. Entonces los médicos determinan el estadio –o extensión de la enfermedad– estableciendo el tamaño del tumor y su grado de extensión.
¿Cómo se trata el cáncer de hígado?
Una vez detectado el cáncer hepático y determinado su estadio, el médico comentará diferentes opciones terapéuticas. Los tratamientos del cáncer de hígado dependen del tipo y el estadio del cáncer. El cáncer de hígado primario inicial, y algunos tumores metastásicos, pueden tratarse con cirugía, con el objetivo de eliminar la totalidad del tumor. Otra posibilidad es tratar el tumor mediante ablación –o destruirlo allí donde está– mediante uno de varios métodos posibles, como pueden ser la aplicación de una sonda a temperatura elevada (ablación por radiofrecuencia), una sonda a baja temperatura (crioablación), un tratamiento quimioterapéutico dirigido (quimioembolización), radioterapia convencional, inyección local de alcohol o radiocirugía de CyberKnife. En algunos casos, es posible eliminar el hígado entero y sustituirlo por un trasplante de un donante. En casos de cáncer de hígado más avanzado, puede emplearse quimioterapia combinada con algunos de los tratamientos antes mencionados.
Cirugía
La cirugía es la intervención habitual para el tratamiento de los tumores hepáticos localizados que no se han extendido de manera violenta por todo el hígado. Este tipo de operación, a menudo denominada hepatectomía parcial, implica la realización por parte del cirujano de una gran incisión en el abdomen y la extracción de una parte del hígado que contiene el tumor y parte del tejido sano circundante. Por lo general, la cirugía del cáncer de hígado es factible en caso de enfermedad limitada. En estas condiciones, la resección del tumor hepático primario puede producir una tasa de supervivencia a los cinco años de entre el 60 y el 75%3-4, y la resección de un tumor metastásico puede producir unas tasas de supervivencia a los cinco años de entre el 25 y el 39%.5 Lamentablemente, sólo entre el 20 y el 30% de los pacientes con cáncer de hígado son aptos para cirugía, porque su enfermedad está demasiado avanzada o su función hepática es extremadamente mala.6 La cirugía del cáncer hepático puede suponer un riesgo significativo de complicaciones, como por ejemplo infección, hemorragia y problemas respiratorios o cardíacos. Aproximadamente entre el 2 y el 6% de los pacientes mueren como consecuencia de la cirugía del cáncer hepático.
La cirugía puede ser el único tratamiento necesario o combinarse con quimioterapia o radioterapia para los pacientes con cáncer extendido o enfermedad avanzada del tumor primario.
Radioterapia
La radioterapia convencional, denominada radioterapia por haz externo, suele consistir en la administración de campos amplios de radiación que abarcan tanto el tumor como una cantidad significativa de tejido sano circundante. Estos campos amplios de radiación, administrados en pequeñas dosis durante muchas sesiones en el transcurso de varias semanas, son necesarios para compensar el movimiento del tumor durante la respiración del paciente. Los campos amplios de radiación limitan la dosis total de radiación que puede administrarse en cada sesión debido a la toxicidad del tejido hepático normal que incluyen, lo que obliga a dividir el tratamiento total en entre 30 y 40 sesiones que se administran durante semanas. Los daños del tejido hepático normal provocados por la radiación se han descrito como enfermedad hepática causada por radiación, un síndrome que puede darse en las primeras semanas posteriores a la radioterapia y que, en los casos más graves, puede causar insuficiencia hepática. Informes recientes han puesto de manifiesto que las tasas de supervivencia a un año oscilan entre el 47 y el 95% y, a los cinco años, entre el 11 y el 25%, y que en general los resultados son mejores cuando se tratan tumores pequeños con dosis elevadas.7
Se han desarrollado varias técnicas –como la retención de la respiración y la apnea inspiratoria– para compensar mejor el movimiento de los tumores hepáticos con la respiración.
Retención de la respiración
La retención de la respiración es una técnica en la cual la radiación se administra cuando se cree que el tumor se encuentra en una ubicación determinada durante el ciclo respiratorio del paciente. La retención de la respiración da por sentadas varias suposiciones acerca de la ubicación del tumor hepático. Estas suposiciones son que el tumor siempre se encuentra en la misma localización durante un momento específico de el patrón respiratorio del paciente; el patrón respiratorio del paciente no cambia durante el tratamiento; y los pacientes respiran durante el tratamiento igual que durante la fase de planificación. En realidad, muchos pacientes respiran de diferentes maneras durante el tratamiento, sobre todo si están nerviosos o se duermen. Estos cambios de los patrones respiratorios pueden provocar errores en la administración de radiación.
Apnea inspiratoria
La apnea inspiratoria consiste en que el paciente inspira profundamente y luego retiene el aire durante unos segundos. Mientras el paciente retiene el aliento, se activa el haz de radiación, que vuelve a desactivarse justo antes de que el paciente empiece a respirar normalmente de nuevo. La apnea inspiratoria da por supuesto que el tumor se encontrará en una ubicación determinada cuando el paciente inspira. Esto puede no ser siempre así, según la profundidad de la respiración del paciente. Además, la apnea inspiratoria puede ser muy difícil para los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada.
Las técnicas como la retención de la respiración y la apnea inspiratoria han permitido a los médicos la administración de dosis mucho más elevadas de radiación en apenas entre tres y cinco sesiones con un procedimiento denominado radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). Este tratamiento alternativo para el cáncer hepático ha demostrado ser más eficaz que la radioterapia convencional, con un control tumoral que oscila entre el 70 y el 100% 18 meses después del tratamiento y tasas muy bajas de efectos secundarios, generalmente leves.8 Se ha observado un control tumoral ligeramente más elevado en tumores pequeños9 y lesiones metastásicas.10 Aunque la SBRT permite a los médicos preservar más tejido hepático normal que los métodos convencionales, normalmente todavía exige grandes márgenes alrededor de los tumores para garantizar que la radiación se administra al tumor y compensar las imprecisiones de la retención de la respiración y la apnea inspiratoria.
Radiocirugía
Los aparatos de radiocirugía, como por el ejemplo el Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife®, ofrecen a los pacientes una nueva opción para el tratamiento del cáncer de hígado. El Sistema CyberKnife puede administrar dosis elevadas de radiación con una precisión extrema gracias a la capacidad de seguir la localización de los tumores hepáticos a tiempo real durante el tratamiento. El Sistema CyberKnife System utiliza el Sistema de Seguimiento Respiratorio Synchrony® para seguir el movimiento del tumor mientras los pacientes respiran normalmente y ajusta el haz de radiación en consecuencia. El Sistema Synchrony correlaciona la subida y la bajada del pecho con la ubicación real del tumor en radiografías. Como resultado, durante el tratamiento con CyberKnife, los pacientes pueden permanecer cómodamente tumbados y respirar con normalidad sin ningún tipo de marco y no se les pide que retengan la respiración ni que realicen complicadas maniobras respiratorias. El Sistema Synchrony puede seguir objetivos en movimiento con una precisión de 1 milímetro o superior, lo que permite a los médicos administrar radiación de manera precisa al tumor y limitar la exposición del tejido circundante sano.11
Quimioterapia
La quimioterapia se emplea cuando se cree que las células cancerosas están extendidas por todo el cuerpo o se hallan presentes en la sangre u otros líquidos del paciente, como suele ocurrir en el caso de tumores hepáticos metastásicos y cáncer hepático avanzado. La medicación quimioterapéutica se administra por vía oral o intravenosa y puede ser el único tratamiento o combinarse con otros tipos de tratamiento del cáncer de hígado. La quimioterapia afecta tanto al tejido normal como a las células cancerosas, por lo que los pacientes pueden experimentar efectos secundarios como náuseas graves y vómitos, infecciones, fatiga y pérdida de peso. La quimioterapia no ofrece beneficios clínicos o una supervivencia prolongada a los pacientes con cáncer de hígado primario avanzado12 y ensayos aleatorizados no han demostrado beneficio alguno de la terapia neoadyuvante, un tratamiento que se administra en primer lugar para que el siguiente paso terapéutico sea más suave, o la terapia sistémica adyuvante, un tipo de tratamiento que se administra después de la cirugía para tratar la totalidad del cuerpo con la esperanza de destruir cualquier célula cancerosa que pueda haberse desplazado a otras partes del cuerpo pero están por debajo del umbral de detección clínica.13 El cáncer hepatocelular sigue siendo una enfermedad mortal resistente a la quimioterapia citotóxica tradicional. Los últimos 30 años de ensayos clínicos quimioterapéuticos para el cáncer hepatocelular avanzado han fracasado repetidamente a la hora de demostrar beneficios para la supervivencia de una larga lista de fármacos. No obstante, recientemente se ha demostrado una ventaja para la supervivencia del sorafenib, que se ha convertido en un nuevo tratamiento de referencia para el cáncer hepatocelular inoperable.
¿Cómo trata CyberKnife el cáncer de hígado?
El tratamiento del cáncer de hígado con radioterapia es complicado, porque los tumores hepáticos se mueven con la respiración. Además, el tejido que rodea los tumores hepáticos es muy sensible y puede sufrir daños con facilidad. El Sistema de Radiocirugía CyberKnife es capaz de administrar dosis muy elevadas de radiación a tumores hepáticos tanto primarios como metastásicos con una precisión extrema. En conjunción con el Sistema CyberKnife opera el Sistema de Seguimiento Respiratorio Synchrony®, que permite al haz de radiación seguir el movimiento tumoral a tiempo real y posibilita que los pacientes respiren normalmente durante las sesiones de tratamiento. Con el Sistema CyberKnife, los médicos pueden apuntar a un objetivo en movimiento –el tumor hepático– e irradiarlo sin dañar el tejido circundante sano. En consecuencia, el tratamiento con CyberKnife es más cómodo para los pacientes, la radiación se administra con mayor precisión y los tratamientos pueden llevarse a cabo en entre una y cinco sesiones.
¿Qué conlleva un tratamiento con CyberKnife típico?
El tratamiento del cáncer de hígado con el Sistema CyberKnife implica un trabajo en equipo en el que intervienen diversos especialistas. Un equipo puede incluir: un oncólogo radioterapeuta
un cirujano general
un oncólogo médico
un físico médico
un radioterapeuta
personal médico de apoyo
Una vez constituido el equipo, el paciente empezará la preparación para el tratamiento con CyberKnife.
Por lo general, el tratamiento con CyberKnife consta de cuatro pasos: Implantación de fiduciales
Preparación y obtención de imágenes
Planificación del tratamiento
Tratamiento con CyberKnife
Durante el primer paso, se programa una breve intervención ambulatoria durante la cual se insertan entre tres y seis fiduciales –diminutos granos de oro del tamaño aproximado de un grano de arroz cada uno– en el tumor hepático y alrededor guiada por TC, ecografía o una cámara que se introduce por la boca hasta el estómago y el intestino delgado. El Sistema CyberKnife utiliza estos marcadores fiduciales como puntos de referencia para identificar la localización exacta del tumor durante el tratamiento. Una vez implantados los fiduciales, el paciente debe esperar una semana aproximadamente antes de que pueda empezar la planificación del tratamiento con CyberKnife para asegurarse de que el movimiento de los fiduciales se ha estabilizado.
Durante la preparación y obtención de imágenes, el paciente se colocará en un soporte corporal adaptado, que está diseñado para que esté más cómodo y garantiza una posición uniforme durante las pruebas de imagen y el tratamiento. Además, el paciente se pondrá un chaleco Synchrony, que se lleva durante el tratamiento con CyberKnife y permite al robot correlacionar el movimiento torácico y los patrones respiratorios con la posición del tumor. Los datos generados con el chaleco permiten al robot CyberKnife seguir de manera precisa el movimiento del tumor mientras éste administra cada haz de radiación, garantizando una administración de la radioterapia segura y precisa.
Con el chaleco puesto y colocado en el soporte, el paciente se someterá a una serie de TC, que permitirán al equipo de CyberKnife determinar el tamaño, la forma y la localización exactos del tumor. Es posible que también sea necesaria una RM o TEP-TC para visualizar completamente el tumor, el hígado y la anatomía cercana. Una vez obtenidas las imágenes, el chaleco Synchrony el soporte corporal se guardarán para su uso durante el tratamiento con CyberKnife.
A continuación, un físico médico, junto con los médicos del paciente, elaborarán un plan de tratamiento específico. El paciente no tiene que estar presente en ese momento. Durante la planificación del tratamiento, se descargan los datos de las pruebas de imagen en el software del Sistema CyberKnife. El equipo médico determina el tamaño del área que recibirá la radiación, así como la dosis, e identifica las estructuras críticas en que debe minimizarse la radiación. El plan de tratamiento personalizado de cada paciente aprovechará la maniobrabilidad extrema del Sistema CyberKnife, lo que permite la administración de un tratamiento seguro y preciso para el cáncer de hígado.
Una vez elaborado el plan de tratamiento, el paciente vuelve al centro CyberKnife para recibir el tratamiento. Los médicos pueden optar por administrar el tratamiento para el cáncer de hígado en una única sesión o fraccionarlo en varios días. Normalmente, los tratamientos para el cáncer hepático se llevan a cabo en una semana.
Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento con CyberKnife es una experiencia completamente indolora. Los pacientes llevan ropa de calle cómoda y, dependiendo del centro donde se traten, es posible que se les permita llevar música para escucharla durante el tratamiento. Además, los pacientes pueden llevar algo para leer o escuchar mientras esperan y tener consigo un amigo o familiar para que los apoye antes del tratamiento y después del mismo.
Cuando llega la hora del tratamiento, el paciente se pone el chaleco Synchrony y se tumba en el soporte corporal adaptado. El radioterapeuta se asegurará de que el chaleco está ajustado correctamente y de que el paciente está bien colocado en la camilla de tratamiento.
Una vez que empieza el tratamiento, se seguirá y detectará de manera ininterrumpida la localización del tumor hepático mientras el paciente respira normalmente. El equipo médico observará cada paso del proceso mientras el Sistema CyberKnife sigue el movimiento del tumor de hígado y le administra radiación de manera segura y precisa.
El robot controlado por ordenador del Sistema CyberKnife se moverá alrededor del cuerpo del paciente hasta las diferentes localizaciones desde las que administrará radiación. A cada posición, el robot se detendrá. Entonces, un software especial determinará con precisión donde debe administrarse la radiación correlacionando la ubicación del tumor con imágenes digitales de los fiduciales y la información del chaleco Synchrony. El brazo robótico de CyberKnife ajustará la fuente de radiación automáticamente para seguir el movimiento del tumor hepático. Lo único que tendrá que hacer el paciente durante el tratamiento es relajarse y permanecer lo más quieto posible.
Una vez terminado el tratamiento, la mayoría de los pacientes retoman rápidamente sus rutinas cotidianas sin apenas interrumpir sus actividades normales. Si el tratamiento se administra por fases, el paciente tendrá que volver para recibir tratamientos adicionales durante los días siguientes según determinen los médicos. Después de los tratamientos con CyberKnife, la mayoría de los pacientes experimentan efectos secundarios mínimos, que normalmente desaparecen una o dos semanas después del tratamiento. Los médicos comentarán todos los posibles efectos secundarios antes del tratamiento. Además, los médicos pueden prescribir medicación para controlar cualquier efecto secundario, si lo hay.
Después de terminar el tratamiento con radiocirugía CyberKnife, es importante que se programen visitas de revisión y que el paciente asista a las mismas. El paciente debe ser consciente de que su tumor no desaparecerá de repente. La respuesta al tratamiento del cáncer de hígado varía de un paciente a otro. De hecho, es posible que haya que esperar varios meses o más para determinar la eficacia del tratamiento con CyberKnife. Los médicos controlarán el resultado en los meses y años posteriores al tratamiento con exploraciones físicas, análisis de sangre y pruebas de diagnóstico por la imagen como TC o TEP-TC.
